Фаллопластика

Неофаллопластика является одной из самых сложных хирургических процедур в генитальной реконструктивной хирургии. Она показана мужчинам, у которых половой член отсутствует из-за врожденных или приобретенных причин, а также ФТМ транссексуалам с гендерной дисфорией. Много различных тканей применялось для этой операции: местные васкуляризованные лоскуты, микрососудистые свободные трансплантаты. Основной целью неофаллопластики является создание функционального и косметически приемлемого пениса. Реконструкция уретры в неофаллопластике представляет для хирургов большую проблему. Различные лоскуты (кожи полового члена, кожи мошонки, кожи живота, кожи половых губ, влагалища и т.д.) или трансплантаты (кожи, мочевого пузыря, слизистой оболочки полости рта) были испробованы для удлинения уретры. Хотя в прошлом регистрировались серьезные осложнения, новые методы и модификации первичной и вторичной уретропластики неофаллоса являются безопасными в опытных руках.


В нескольких хирургических методах реконструкции неофаллоса применялись доступные местные ткани или микрососудистые васкуляризированные ткани. Тем не менее, ни один из них не удовлетворял всем целям современного создания полового члена: воспроизводимости, тактильной и эрогенной чувствительности, надежности неоуретры с отверстием в верхней части неофаллоса, большому размеру, который обеспечивает безопасное введение пенальных протезов, удовлетворительному косметическому внешнему виду с отсутствием волос и естественной окраской кожи. Нормальный пенис имеет некоторые уникальные характеристики, и полностью воспроизвести его психосексуальную функциональность как в неэрегированном, так в и эрегированном состоянии, а также обеспечить возможность полового акта с полноценными эрогенными ощущениями практически невозможно.


Хирургические показания расширяются до многих других расстройств, таких как агенез полового члена, микропенис, нарушение полового развития (интерсекс), неудачное лечение эписпадии или гипоспадии, рак полового члена, а также ФТМ транссексуализм.


Наиболее часто для тотальной фаллопластики используется лучевой лоскут предплечья. Тем не менее, он имеет много недостатков, например, неэстетичный вид донорской области, очень частые уретральные осложнения и малый размер пениса, который в большинстве случаев не позволяет безопасно имплантировать протезы полового члена. Это стало основной причиной для нас, чтобы разработать новую методику, в которой используется свободный торакодорсальный лоскут, в целом удовлетворяющий всем требованиям, указанных выше. Благодаря своему размеру, легкости идентификации, длинной нейрососудистой ножке и минимальной функциональной потери после удаления, торакодорсальный лоскут был использован для многих случаев реконструкции. Он анатомически подходит для удовлетворения эстетических и функциональных требований, предъявляемых к фаллосу. Он также может быть с успехом использован у детей. Ретракция фаллоса мышцами торакодорсального трансплантата кажется менее вероятной, чем при использовании лучевого лоскута предплечья, так как денервированные хорошо васкуляризироваанные мышцы менее склонны сокращаться, чем соединительная ткань.


Хирургическая техника


Мы выполняем фаллопластику для ФТМ транссексуалов в два или три этапа, которые включают в себя несколько процедур:


ПЕРВЫЙ ЭТАП (7-9 часов, три хирургические бригады)

1. Удаление внутренних (матки, маточных труб, яичников) и наружных женских половых органов (влагалища, вульвы).

2. Удлинение уретры с использованием всей доступной васкуляризированной кожи гениталий, не покрытой волосами.

3. Скротопластика с имплантированием протезов яичек.

4. Фаллопластика свободным торакодорсальным лоскутом.


ВТОРОЙ ЭТАП (через 6 месяцев, 2,5-3,5 часа)

1. Реконструкция уретры неофаллоса с использованием трансплантата слизистой оболочки полости рта.

2. Реконструкция головки.

3. Имплантация полужестких или надувных протезов полового члена.


ТРЕТИЙ ЭТАП (при необходимости, 2 часа)

1. Тубуляризация уретры.

2. Дополнительная коррекция всех эстетических недостатков.


Фаллопластика кожно-мышечным торакодорсальным лоскутом


Кожно-мышечный торакодорсальный лоскут недоминантной стороны размечается и берется вместе с торакодорсальной артерией, веной и нервом. Поверхность лоскута делится на две части: (1) прямоугольная часть для тела неофаллоса, примерно 15-17 х 12-14 см и (2) дополнительная круговая или полулунная часть для реконструкции головки полового члена. Лоскут тубуляризируется в средней линии и головка формируется путем свертывания и сведения с телом неофаллоса. Новый сконструированный фаллос отделяется от подмышечной впадины после зажима, делящего нейроваскулярную ножку с целью достичь максимальной ее длины. Донорский участок закрывается прямым сведением кожи. Если это невозможно, то донорский участок закрывают расщепленным кожным трансплантатом. В области лобка делается рассечение и создается широкий туннель к бедренной области для размещения лоскута на ножке. Неофаллос перемещают в область пересадки и создают микрохирургические анастомозы между торакодорсальной и бедренной артериями, торакодорсальной и подкожной веной, торакодорсальным и подвздошно-паховым нервом. Специально сконструированная повязка используется для поддержания неофаллоса в поднятом положении в течение примерно двух недель.


Второй этап включает в себя имплантацию пластических или надувных протезов полового члена, дополнительное удлинение уретры и реконструкцию головки полового члена. Цилиндры покрываются фторопластом (PTFE) или дакроном, которые имитируют белочную оболочку и дополнительно крепятся к периосту нижней ветви лобковой кости. Головка формируется с использованием техники Норфолк.


Реконструкция уретры


Реконструкция уретры представляет основную проблему в этом виде операции по смене пола и включает в себя создание очень длинной неоуретры, так как собственная уретра у женщин расположена слишком далеко от кончика головки полового члена. Удлинение уретры представляет собой серьезную проблему, особенно ее первая часть, которая должна быть мостом между своей уретрой и уретрой неофаллоса. Уретра неофаллоса создается на втором этапе и включает в себя полное удлинение уретры (если это возможно) или помещение трансплантата слизистой оболочки полости рта на брюшной стороне неофаллоса с последующей (на третем этапе) тубуляризацией.


Реконструкция неоуретры начинается с создания ее бульбарной части. Вагинальный лоскут собирают из передней стенки влагалища в той части, которая расположена близко к женской уретре. Этот лоскут соединяют с остальной частью рассеченной уретральной пластинки, образующей бульбарную часть неоуретры. Дополнительное удлинение уретры осуществляется с использованием всех доступных васкуляризированных тканей, которые не содержат волосяного покрова, что максимально предотвращает послеоперационные осложнения. По этой причине малые половые губы и доступная кожа клитора используются для тубуляризации уретры. Все это делается на первом этапе тотальной фаллопластики.


Наиболее перспективный метод дальнейшего удлинения уретры неофаллоса основан на двухступенчатой ​​процедуре. Первый этап включает в себя создание новой "уретральной пластинки" с использованием трансплантата слизистой оболочки полости рта. Использование трансплантата слизистой оболочки полости рта, которое было впервые описано семь десятилетий назад, стало золотым стандартом для реконструкции уретры. Этот жесткий и упругий трансплантат легко берется, прост в обращении и не оставляет заметных рубцов на донорском месте. Трансплантат слизистой оболочки полости рта (пара или один, в зависимости от необходимой ширины и длины неоуретры) помещается на вентральной стороне пениса. Когда трансплантаты готовы к финальной стадии тубуляризации и закрытия, важно сделать надрез ткани, которая лежит в основании и будет поддерживать неоуретру, чтобы избежать ишемии по линии шва неоуретры. Рекомендуется создать второй слой из окружающих тканей, чтобы покрыть и поддерживать созданную неоуретру. Ключом к успешной реконструкции является достаточно долгое ожидание – пока кожа не станет упругой. Классическая ошибка состоит в слишком раннем выполнении второго этапа.


Второй этап должен быть выполнен только, когда "уретральная пластинка" приобретет достаточную гибкость и, таким образом, станет пригодной для тубуляризации. В случае необходимости, для увеличения уретры и упрощения тубуляризации могут использоваться дополнительные трансплантаты слизистой оболочки полости рта.


Осложнения и вторичная реконструкция

Большинство проблем, связанных с уретрой, может быть исправлено с помощью вторичных процедур. Наш опыт показал, что более половины уретральных свищей и стриктур устраняются консервативно, в то время как менее чем половина осложнений требует дополнительной хирургической процедуры. Пока не найдена идеальная техника для фаллопластики, все еще бывают проблемы, связанные с реконструкцией неоуретры, ​​однако частота осложнений снизилась благодаря новым методам проведения одноэтапной операции. Благоприятна для снижения риска осложнений также поэтапная процедура фаллопластики.



Фотогалерея более 18 лет

 

CASE 1

Total phalloplasty in FTM patient

Preoperative appearance


Very long urethra is created using urethral plate, both labia minora and clitoral hairless skin

 

Scrotoplasty is finished. Perineum is created as in male. New urethra is created

 

MLD phalloplasty is performed. Neophallus with long neurovascular pedicle is created

 

Result after surgery

 

New urethral opening is placed in distal part of the neophallus

 

Second stage included implantation of malleable penile prosthesis

 

Distal urethra is created using buccal mucosa graft


 

CASE 2

Abdominal phalloplasty in FTM Transgender


Preoperative appearance

 


Scrotoplasty

 


Urethral lengthening

 


Abdominal flap creation

 


Appearance at the end of surgery

 


Final appearance

 

 


 

CASE 3

Total phalloplasty in FTM transgender

Preoperative appearance of female genitalia

 

Appearance of donor site after harvesting the MLD flap

 

Appearance of the male genitalia. Scrotum with two testicles is formed. Neophallus lies just above the scrotum. Clitoral glans is placed just under the base of the neophallus

 

Ventral view. Urethra is lengthened and new opening is located in first part of the neophallus


 

CASE 4

Total phalloplasty with scrotoplasty, urethral lengthening, hysterectomy and vaginectomy

Preoperative appearance of the female external genitalia. Vaginal approach will be used for hysterectomy, oophorectomy and vaginectomy

 

Closure of the MLD donor site in one line

 

Appearance after surgery

 

Outcome nine days later. Suprapubic catheter is placed for urine drainage in first three weeks

 

Outcome nine days later. Suprapubic catheter is placed for urine drainage in first three weeks


 

CASE 5

Total phalloplasty and chest reconstruction

Closure of the donor site

 

Appearance after total phalloplasty

 

Reconstruction of failed nipples

 

Appearance of the genitalia, donor site and chest, three weeks later

 

Appearance of the genitalia, donor site and chest, three weeks later

 

Appearance of the genitalia, donor site and chest, three weeks later

 

Appearance after chest reconstruction, five months later

Appearance of the nipples and chest, five months later

 

Appearance of donor site and chest reconstruction, five months later

Appearance of the chest and donor site, five months later

 

Appearance of the genitalia, five months later

Appearance of the genitalia, five months later

 

Appearance of the genitalia, five months later

Appearance of the genitalia, five months later


 

CASE 6

MLD phalloplasty after metoidioplasty

Dissection of the blood vessels. Marked lines show the place for the neophallus

 

Appearance after surgery. Good sized and shaped phallus is created

 

Outcome three months later

 

Appearance of the donor site


 

CASE 7

Phalloplasty after metoidioplasty

Outcome after metoidioplasty performed two years ago

 

A 15cm long neophallus is created and placed at proper position

 

Appearance of the neophallus. Good shape and dimensions are achieved


 

CASE 8

Phalloplasty after metoidioplasty

Result after complete one-stage metoidioplasty

 

Design of the MLD flap

 

Tubularization of the flap

Donor site closure

Final appearance

Result 3 months after surgery



 

CASE 9

FTM reversal surgery

Appearance of the female genitalia after MTF surgery

 

Design of the MLD flap with dimensions according to patient's wishes

 

Tubularization of the flap

 

Outcome of the phalloplasty after microvascular anastomosis


 

CASE 10

Second stage with penile prosthesis implantation

AMS three-component inflatable prosthesis is inserted into the neophallus

 

Urethra is reconstructed using buccal mucosa graft and surrounding skin

 

Appearance at the end of surgery. Neophallus is in erection

 

Appearance in flaccid state. Glansplasty is also done


 

CASE 11

Third stage - neophallic urethroplasty

Aspect of the ventral side. Clitoral head is placed above the neophallus. In left hemiscrotum, penile prosthesis pump is visible over the testicle implant

 

Urethral lengthening is performed using buccal mucosa graft

 

Closure of the neophallus

 

Appearance after complete urethral lengthening and glans reconstruction


 

CASE 12

Third stage - neophallic urethroplasty

Appearance of the neophalus

 

Appearance of the neophalus

 

Urethral lengthening using buccal mucosa graft

 

Urethral tubularisation


 

CASE 13

Total MLD phalloplasty and results

Preoperative appearance

 

Final result after surgery

 

Appearance 3 weeks later

 

Good positioning of the neophallus is achieved


 

CASE 14

FTM reversal surgery

Preoperative appearance

 

Scrotoplasty and urethral lengthening

 

Flap design

 

Phalloplasty outcome

 

Glanuloplasty

 

Final appearance


 

 

CASE 15

MLD phalloplasty outcome - 4 years after surgery (home photo)


 


 

CASE 16

Abdominal phalloplasty result - 7 years after surgery

 

 



 

CASE 17

Total phalloplasty outcome in FTM patient

 

 


 

CASE 18

Second stage phalloplasty in FTM transgenderism

Appearance of the neophallus after MLD phalloplasty

 

Result after reconstruction of the glans and implantation of penile prosthesis

 

Result after reconstruction of the glans and implantation of penile prosthesis


 

CASE 19

Total phalloplasty outcome in FTM patient 

Appearance of the donor site and neophallus

 

Appearance of the neophallus, donor site and nipples

 

Neophallus appearance


 

CASE 20

Follow-up two years after total phalloplasty

Appearance in flaccid state.

 

Appearance in erection.


 

CASE 21

Revision after abdominal phalloplasty

Appearance after metoidioplasty, abdominal phalloplasty and insertion of scrotal tissue expanders. Neophallus is positioned with a base at the left inguinal area. Scrotums are completely deformed. Right testicular implant lies close to the anus.

 

Tissue expanders are removed.

 

Reconstruction of the scrotum with implantation of testicular implants. Transposition of the neophallus in proper midline position. Incorporation of the clitoris into the new phallus.

 

Reconstruction of the scrotum with implantation of testicular implants. Transposition of the neophallus in proper midline position. Incorporation of the clitoris into the new phallus.

 

Reconstruction of the scrotum with implantation of testicular implants. Transposition of the neophallus in proper midline position. Incorporation of the clitoris into the new phallus. 


 


 

Notice: Undefined index: related_articles in /home/genitals/public_html/rus/index.php on line 178
2007 - 2017 © Genital surgery Belgrade | All Rights Reserved. By Smart Lab